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献血前征询内容

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今日/现时

是    否

1.您是否觉得今天的身体状况适合献血? 
2.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗? 
3.今天献血后您是否会参加危险性的运动(如:爬山、潜水或滑翔)?驾驶重型汽车?从事地下或高空作业(如:飞行、消防员、棚架工作)? 
4.您献血的目的之一,是不是想了解您身体是否健康?有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病? 
5.您是否知道,如果感染了艾滋病病毒或梅毒,即使感觉无恙,检验结果呈阴性,也可能将病毒传播给他人? 
6.(女性填写)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?

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在过去24小时内                                                              

是    否

7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等,且并无病症或不良反应出现?

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在过去3天内                                                               

是    否

8.是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)?

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在过去5天内                                                               

是    否

9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?

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在过去1周内                                                               

是    否

10.您是否有发热、头痛或腹泻?是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?

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在过去2周内                                                               

是    否

11.是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?

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12.是否曾经注射减毒活疫苗,如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等?

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在过去4周内                                                               

是    否

13.是否曾接触传染病患者,如:水痘、麻疹、肺结核等? 
14.是否曾接受减毒活疫苗注射,如:伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、 水痘疫苗?
15.是否曾有不明原因的腹泻?

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在过去一年内                                                               

是    否

16.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器? 
17.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白? 
18.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗? 
19.是否曾接受外科手术(包括内窥镜检查、使用导管作治疗等)?或接受输血治疗?

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健康史情况                                                              

 

20.您是否曾有下述情况:

是    否

1)接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物如生长激素治疗? 
2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病(疯牛病)? 
3)是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失? 
4)是否对某些药物产生过敏反应? 
5)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,是否已治愈? 
6)是否曾患有肺结核或肺外结核? 
7)是否被告知永久不能献血?

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21.是否曾患有任何严重疾病?

是    否

1)循环系统疾病(例如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等) 
2)呼吸系统疾病(例如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等) 
3)消化系统疾病(例如:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等) 
4)血液系统疾病(例如:溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等) 
5)恶性肿瘤(例如:胃癌、食管癌、肺癌、白血病等) 
6)内分泌及代谢性疾病(例如:糖尿病、甲状腺功能亢进等) 
7)神经系统疾病(例如:癫痫、脑出血等) 
8)精神系统疾病(例如:抑郁症、躁狂症等) 
9)泌尿及生殖系统疾病(例如:肾、膀胱、尿道疾病等) 
10)免疫系统疾病(例如:红斑狼疮、风湿性关节炎等) 
11)慢性皮肤病患者(例如:黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等) 
12)严重寄生虫病(例如:血吸虫病、丝虫病、吸虫病等) 
13)其他严重疾病

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生活习惯                                                              

 

23.您是否曾有下述情况:

是    否

1)您是否曾滥服药物或注射毒品? 
2)您是否曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为? 
3)如您是男性,您是否曾与另一男性发生性行为? 
4)您是否同时期有多个性伙伴? 
5)其他您认为不适宜献血的情况

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24.在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性行为?

是    否

1)被怀疑感染了HIV(艾滋病病毒)或HIV检测呈阳性的人士? 
2)滥服药物或注射毒品的人? 
3)从事提供性服务的男士或女士? 
4)有双性性行为的男士?
5)其他您认为不适宜献血的情况

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旅行情况                                                             

是    否

25.自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以上,或于英国接受过输血?

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26.1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上?

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27.您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过?

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