今日/现时 |
是 否 |
1.您是否觉得今天的身体状况适合献血? |
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在过去24小时内 |
是 否 |
7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等,且并无病症或不良反应出现? |
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在过去3天内 |
是 否 |
8.是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)? |
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在过去5天内 |
是 否 |
9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物? |
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在过去1周内 |
是 否 |
10.您是否有发热、头痛或腹泻?是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症? |
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在过去2周内 |
是 否 |
11.是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术? |
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12.是否曾经注射减毒活疫苗,如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等? |
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在过去4周内 |
是 否 |
13.是否曾接触传染病患者,如:水痘、麻疹、肺结核等? |
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在过去一年内 |
是 否 |
16.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器? |
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健康史情况 |
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20.您是否曾有下述情况: |
是 否 |
1)接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物如生长激素治疗? |
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21.是否曾患有任何严重疾病? |
是 否 |
1)循环系统疾病(例如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等) |
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生活习惯 |
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23.您是否曾有下述情况: |
是 否 |
1)您是否曾滥服药物或注射毒品? |
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24.在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性行为? |
是 否 |
1)被怀疑感染了HIV(艾滋病病毒)或HIV检测呈阳性的人士? |
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旅行情况 |
是 否 |
25.自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以上,或于英国接受过输血? |
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26.1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上? |
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27.您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过? |
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