（ 2010 年北京费森尤斯卡比厦门外科高峰论坛纪要）

    2010 年 6 月 13 日 ，北京费森尤斯卡比 2010 年外科高峰论坛在美丽的滨海城市厦门召开。会议邀请了上海复旦大学附属中山医院吴肇汉教授、北京大学人民医院冷希圣教授、哈尔滨医科大学附属医院姜洪池教授、上海复旦大学附属中山医院秦新裕教授和中国医大一附院刘永锋教授等共同担任主席，并邀请了来自全国外科界的专家学者共 150 余人参与会议。与会专家学者就“重视术后液体治疗，减少术后并发症”以及“关爱生命，合理用血”两大主题进行了深入的探讨，以下简要介绍本次会议的部分内容。

外科液体治疗新进展

围手术期液体治疗进展

    北京友谊医院张忠涛教授指出，外科液体治疗的目的就是维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，维持组织细胞充足氧供，促进组织愈合和器官功能恢复，降低并发症和死亡率。液体治疗是外科病人术后恢复的基础，近年来其重要性日益受到重视。

    2008 年中华医学会外科学分会专门制定了外科胶体治疗的专家指导意见，对规范外科液体治疗起到了积极的推动作用。然而临床上涉及晶体与胶体的选择、人工胶体与白蛋白之争，以及限制补液量是否更加有益、如何实施目标导向的液体治疗等仍无定论。

    由于晶体和胶体的扩容效果不同，在液体治疗过程中各有其作用。等渗晶体液输入后将在细胞外液进行均一分布，约 80% 的液体进入组织间隙，仅有 20% 的液体留在血管内。主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡；胶体溶液输注后主要分布于血管内，用于扩充血容量以维持有效的循环血量，可有效升高血压、增加心输出量、提高组织氧张力并改善微循环灌注，减少术后并发症的发生。天然胶体溶液 - 白蛋白来源紧张且价格昂贵，近年来许多研究发现，输注白蛋白进行容量扩充并不能改善患者预后，且会增加患者的经济负担。因此白蛋白目前主要用于纠正严重的低白蛋白血症，通常不用来扩充血容量。

    自 20 世纪开发出人工胶体溶液以来，其临床应用日益广泛。新一代羟乙基淀粉—— 6 % 羟乙基淀粉（ 130/0.4 ）（万汶）较以往产品扩容效果更好，副作用明显减少，价格合理，易于获取，已在临床普遍使用。各位外科医师应更多地关注液体治疗的个体化及目标。

腹部大手术的相关液体治疗

    浙江邵逸夫医院的蔡秀军教授对腹部大手术术前、术中及术后的液体治疗进行了总结。腹部大手术围手术期的液体治疗是维持病人水电解质平衡，保证充足有效血容量，预防术后并发症的重要手段。液体治疗与患者心肺功能、血流动力学、血管壁完整、血液稀释、机体凝血功能、炎症、组织水肿等各方面息息相关；而不同种类液体在血管内维持的时间，产生的扩容效果不尽相同。因此选择合适的种类，合理的剂量对病人术后大循环稳定及微循环灌注密切相关。

出血性休克的复苏

    中国医学科学院肿瘤医院的蔡建强教授指出，对于出血性休克 , 传统液体复苏观念和临床措施是尽早、尽快输注大量的等渗晶体和胶体液，以快速恢复有效循环容量，改善生命体征，保证重要脏器的灌注，称为早期复苏或充分性复苏。然而，近年越来越多的动物及临床研究表明，大量液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，破坏机体免疫功能，加重酸中毒；损害凝血功能及携氧能力；大量液体进入组织间隙造成肺水肿及组织水肿，不利于氧弥散，进一步加重组织缺氧。因此，限制性液体复苏作为一种新的液体复苏理念在临床上越来越受到重视。

    限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，指机体处于有活动性出血的失血性休克时，通过控制液体输注的速度，将机体血压维持在一个既能保证组织器官血流灌注又不扰乱机体正常代偿机制的较低水平，一般认为应将平均动脉压（ MAP ）维持在 50~60 mmHg 水平作为指导补液量和速度的依据。同时，由于白蛋白可渗漏至组织间隙加重组织水肿，影响肺氧合功能和肾功能，其在休克患者液体治疗中的作用越来越受到质疑。此外，人血白蛋白还有价格昂贵、不易获得、导致过敏反应以及可能导致病毒感染等缺点。已有多项临床研究表明应用白蛋白可增加危重患者尤其是合并脑损伤患者的死亡率。

脓毒症患者的液体治疗

    南京军区南京总医院任建安教授指出，天然胶体如血浆与白蛋白用于脓毒症患者的液体治疗，虽然可提高胶体渗透压，但在感染的情况下，白蛋白在体内的分布半衰期明显缩短，最短仅有 1 天；同时由于毛细血管渗漏，大量白蛋白漏出血管外，成为后期组织水肿的因素之一。资源有限、价格昂贵更限制了白蛋白与血浆的使用。而人工胶体羟乙基淀粉溶液往往是重症监护室内的常备液体，因可及时获得，长时间有效维持胶体渗透压，负作用少而成为首选的胶体。

重症胰腺炎的液体治疗

    哈尔滨医科大学附属一院的孙备教授指出，在重症急性胰腺炎（ SAP ）急性反应期，合理的液体治疗方案应在保证血流动力学稳定的基础上，减少液体潴留、防治胰外器官功能障碍、促使液体负平衡尽早出现。

    由于 SAP 早期全身毛细血管渗漏综合征（ SCLS ）会使大量晶体液渗出血管外，加重组织水肿和液体正平衡，无法持久维持血流动力学稳定及微循环灌注，加重组织缺氧，故建议晶体、胶体联合使用，合理搭配，按晶、胶体比例 2 ︰ 1 进行持续输注，“取长补短、各尽其职”，从而获得良好的治疗效果。既可恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制导致内环境紊乱。

肝移植病人的液体治疗

    广州中山三院的杨扬教授在肝移植病人的液体治疗演讲中指出，肝移植围手术期从补充血容量和减轻炎症反应及毛细血管渗漏的目的而言，更适宜使用人工胶体液。由于白蛋白的分子质量较小，输入后仍可能有一部分渗漏至血管外，导致更严重的组织水肿，不利于组织灌注。相比之下，羟乙基淀粉分子质量大，在毛细血管渗漏的情况下具有“堵漏”作用，比白蛋白或血浆有更好的扩容效应。羟乙基淀粉还具有抑制炎性因子释放，能稳定血管内皮细胞的形态和功能，减轻毛细血管渗漏的作用。新一代 6% 羟乙基淀粉（ 130/0.4 ）（万汶）相对副反应最小，对凝血及肾功能的影响小，即使病人存在严重的肾功能损害，也不会产生血浆蓄积作用，而又能保持一定的扩容效力。

关爱生命 合理用血

    广东省人民医院的区金锐教授首先指出，外科医生应正确认识并合理使用血制品——输全血不能增强机体抵抗力；输全血解决不了营养问题；不能轻易用血浆来补充血容量；输全血或血浆不能促进伤口愈合；全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用……要减少“安慰血”、“人情血”、“营养血”和“保险血”的使用。外科医师需要对科学、安全、合理用血知识技术有充分的认知，把有限的血资源用于最需要的病人，充分发挥输血对抢救病人生命的作用。同时减少滥用血制品带来的风险和危害，减少浪费，合理使用血浆代用品，节约宝贵资源。

    随后，上海中山医院的吴国豪教授介绍了自体血回收的方法，同时分享了中山医院心外科在自体血回收中的经验。哈尔滨医大附属医院的刘连新教授分别从成分输血、鼓励自体输血和药物替代输血三方面介绍了合理用血的新技术和新方法。北京协和医院的马恩陵教授指出，我们对于经常使用的天然胶体白蛋白存在认识上的误区，误认为白蛋白是创伤愈合的必须条件。 1998 年 Cochrane 荟萃分析 以及 2004 年的 SAFE 研究均证实了白蛋白并未减少术后死亡率和并发症。国内多中心的大规模临床试验（ START 研究），比较了白蛋白和 6 % 羟乙基淀粉（ 130/0.4 ）（万汶）对腹部大、中手术患者术后并发症的影响。两组之间的术后并发症没有显著差异，结论认为腹部大中型手术患者，当其血浆白蛋白浓度≥ 25 g/L 时，应用 6 % 羟乙基淀粉（ 130/0.4 ）（万汶）与 20 % 白蛋白相比，在预防术后并发症方面，效果是一样的，但前者价格更低，使用更安全，是理想的血浆代用品。

结语

    北京费森尤斯外科高峰论坛的召开，对于推动我国合理用血、正确认识白蛋白在容量治疗中的作用、合理应用人工胶体、积极开展血液稀释、自体血回收技术，以及树立液体治疗的现代观念有重要意义。通过这样的探讨和经验分享，临床医生对术后液体治疗的现代观念将会进一步形成共识，并实施于临床实践，使广大的患者获益。